双切口双钢板及锁定钢板内固定修复胫骨平台骨折的稳定性比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折常造成交叉韧带、侧副韧带及半月板等部位的损伤，且塌陷移位严重，若仅采用一侧锁定钢板，则较难支撑及满意复位。
目的：比较双切口双钢板内固定与膝前正中切口锁定钢板内固定修复Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折后的效果及稳定性评价。
方法：纳入76例Schazker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者，分别采用锁定钢板内固定(n=38)和双切口双钢板内固定(n=38)进行治疗，通过X射线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况，并对胫骨平台内翻角、胫骨平台内侧后倾角进行生物力学测试。
结果与结论：双切口双钢板内固定组住院时间、内固定后开始负重时间显著少于锁定钢板内固定组(P < 0.05)，但两组骨折愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；关节强直、骨折延迟愈合、针道感染、骨折延迟愈合、膝内翻畸形多项并发症比较，双切口双钢板内固定组显著少于锁定钢板内固定组，差异均有显著性意义(P < 0.05)。两组内固定松动断裂、膝关节不稳、切口感染、皮肤坏死、骨坏死及骨不愈合多项并发症比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；双切口双钢板内固定组内固定后Rasmussen分级明显优于锁定钢板内固定组，差异均有显著性意义(P < 0.05)。结果说明治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，双切口双钢板内固定的临床疗效优于膝前正中切口锁定钢板内固定，更具有生物力学上的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 骨植入物, 胫骨平台骨折, 植骨, 锁定钢板内固定, 双切口双钢板内固定, 生物力学

Abstract:

BACKGROUND: Schatzker V, VI fracture often causes the injuries to cruciate ligament, collateral ligaments and meniscus. Moreover, the collapse and shifting were severe. The locking plate on one side cannot support the weight or obtain satisfactory reduction.
OBJECTIVE: To compare the effects and stability of the dual-incision double-plate fixation and knee midline incision locking plate fixation in the treatment of Schatzker V, VI tibial plateau fracture.
METHODS: A total of 76 patients with Schatzker V, VI tibial plateau fracture were respectively treated with locking plate fixation (n=38) and dual-incision double-plate fixation (n=38). Fracture reduction and healing were assessed using anteroposterior and lateral radiographs. Varus angle and medial caster angle of tibial plateau received biomechanical measurement.
RESULTS AND CONCLUSION: Hospital stay and postoperative load time were significantly less in the dual-incision double-plate fixation group than in the locking plate fixation group (P < 0.05). No significant difference in healing time was detected between locking plate fixation and dual-incision double-plate fixation groups (P > 0.05). The number of complications, such as ankylosis, fracture delayed union, pin tract infection,
delayed union, varus deformity, was significantly fewer in the dual-incision double-plate fixation group than in the locking plate fixation group (P < 0.05). There were no significant differences in the fracture of loosening, knee instability, wound infection, skin necrosis, bone necrosis and nonunion between the dual-incision double-plate fixation and locking plate fixation groups (P > 0.05). Postoperative Rasmussen classification was significantly better in the dual-incision double-plate fixation group than in the locking plate fixation group (P < 0.05). Experimental results indicated that the clinical efficacy of the dual-incision double-plate fixation is superior to that of the anterior cruciate midline incision locking plate fixation in the treatment of Schatzker V, VI type tibial plateau fractures. The dual-incision double-plate fixation has more biomechanical stability.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: tibia, tibial fractures, bone transplantation, ankylosis, internal fixators, biomechanics

中图分类号:

R318

李世芳，孙健，周道政. 双切口双钢板及锁定钢板内固定修复胫骨平台骨折的稳定性比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 41796-4184.

Li Shi-fang, Sun Jian, Zhou Dao-zheng. Stability of dual-incision double-plate fixation versus locking plate fixation for tibial plateau fracture [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 41796-4184.

图/表（结果） 6

2.1 纳入患者一般资料分析 见表1。

2.2 纳入患者随访分析 73例患者获得了随访，有3例未得到随访，原因是搬家或联系方式变动后联系不上。随访时间3-48个月，平均随访时间12个月，按照意向性分析，73例患者进入结果分析。

2.3 两组患者不同方法钢板置入内固定后各项指标的比较 两组住院时间、内固定后开始负重时间、胫骨平台内翻角(TPA)、胫骨平台内侧后倾角(PSA)的比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，双切口双钢板内固定组的时间显著少于锁定钢板内固定组，TPA及PSA均小于锁定钢板内固定组；两组内固定后骨折愈合时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 典型病例分析

病例1：女性患者，49岁，因交通事故碰撞致Schazker VI型胫骨平台骨折，患者入院常规检查及，密切观察患肢肿胀情况及患肢末梢血运，待肿胀消退后，8 d后实施膝前正中切口锁定钢板内固定。内固定后2周内积极抗炎、消肿，肢体等长收缩，预防患肢深静脉血栓形成。2周后，根据肿胀消退情况及固定牢固程度，个体化进行CPM功能锻炼，根据膝关节X射线片制定患肢功能康复计划。内固定治疗后6个月X射线示对线对位较好，骨折获得了骨性愈合，未发生骨折不愈合、骨髓炎、皮瓣坏死等并发症，但出现关节强直、骨折延迟愈合并发症。见图1。

病例2：男性患者，54岁，因高处坠落致Schazker VI型胫骨平台骨折，伤后至内固定前时间为7 d，采用双钢板内固定方式治疗，住院10 d，内固定后膝关节夹板外固定三四周结合股四头肌收缩锻炼，以后CPM被动锻炼结合主动锻炼；两三个月后根据复查X射线摄片结果，决定部分或全部负重行走。内固定后6个月X射线摄片，显示对线对位很好，骨折解剖复位，关节面恢复平整。骨折均骨性愈合，未发生骨折不愈合、骨髓炎、皮瓣坏死等并发症。见图2。

2.5 两组患者钢板置入内固定并发症的比较 两组在关节强直、骨折延迟愈合、针道感染、骨折延迟愈合、膝内翻畸形多项并发症比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，双切口双钢板内固定组并发症显著少于锁定钢板内固定组。两组内固定松动断裂、膝关节不稳、切口感染、皮肤坏死、骨坏死及骨不愈合多项并发症比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6 患者不同方法钢板置入内固定前后Rasmussen分级比较 经秩和检验分析，U=2.538 9，P=0.011 1 < 0.05，两组分级比较，差异有显著性意义，双切口双钢板内固定组疗效明显优于锁定钢板内固定组(表4)。

2.7 材料宿主反应 随访期间部分患者出现血液、组织、免疫等反应，有些人有无组织包膜形成，但无细胞质的转变。个别患者有材料腐蚀，磨损等材料反应的发生。

参考文献

[1]冯万文,夏亚一,徐杏荣,等.经双切口入路手术治疗胫骨平台双髁骨折[J].中国矫形外科杂志,2011,19(20):1693-1696.
[2]Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):128-133.
[3]谢晶晶,宋烜,王占朝,等. 内外侧锁定钢板固定胫骨远端骨折的比较[J].中国组织工程研究,2013,17(43):7636-7641.
[4]蒲志超,谢伟勇,何灿杰,等.负压封闭引流技术联合外固定支架外固定治疗合并骨筋膜室综合征的胫骨平台骨折[J].中医正骨, 2012, 24(8):32-34.
[5]Tei K, Kubo S, Matsumoto T, et al. Combined osteochondral fracture of the posterolateral tibial plateau and Segond fracture with anterior cruciate ligament injury in a skeletally immature patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(2):252-255.
[6]陈勇,任可,孙国静,等.胫骨平台骨折外侧髁分型及其临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):702-704.
[7]Chan YS. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures. Chang Gung Med J. 2011;34(3):239-247.
[8]Stannard JP, Lopez R, Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures. J Knee Surg. 2010;23(4):187-192.
[9]胡超,张桃根,蔡林胫骨平台骨折的治疗现状[J]中国骨与关节损伤杂志,2012, 27(2):191-192．
[10]晏林,吴雷.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].重庆医学,2012,41(30):3169-3171.
[11]Peltola EK, Mustonen AO, Lindahl J, et al. Segond fracture combined with tibial plateau fracture. Lindahl J. 2011;197(6): 1101-1104.
[12]黄永梁,周园园.T形骨块植骨结合锁定钢板治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(1):115.
[13]Veitch SW, Stroud RM, Toms AD. Compactionbone graftingin tibial plateau fracture fixation. J Trauma. 2010;68(4):980-983.
[14]魏尧森,张立岩,刘斌,等. 锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(2):143-144.
[15]Pernaa K, Koski I, Mattila K, et al. Bioactive glass S53P4 and autograft bone in treatment of depressed tibial plateau fractures - a prospective randomized 11-year follow-up. J Long Term Eff Med Implants. 2011;21(2):139-148.
[16]王芳,史法见,赵晓龙. 锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效和安全性分析[J]. 组织工程与重建外科杂志,2013,9(5): 273-275.
[17]Peltola EK, Mustonen AO, Lindahl J, et al. Segond fracture combined with tibial plateau fracture. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(6):1101-1104.
[18]Arjona-Giménez C, Navarrete-Jiménez JD,Nieto-Rodríguez O. Lobenhoffer approach to stabilize fractures of the posteromedial tibial plateau. Acta Ortop Mex. 2013;27(6): 380-384.
[19]刘宗超,蒋燕,杨家福,等.有限内固定结合外固定支架与钢板治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(6): 505-508.
[20]杨超.胫骨近端关节内骨折不同植入物内固定的比较[J].组织工程与重建外科杂志, 2013,9(48):8407-8412.
[21]Vasanad GH, Antin SM, Akkimaradi RC, et al. "Surgical management of tibial plateau fractures - a clinical study". J Clin Diagn Res. 2013;7(12):3128-3130.
[22]童卫华,刘浩,郭彩群,等.锁定钢板与普通解剖型钢板置入治疗复杂胫骨平台骨折的疗效和安全性比较[J].海南医学,2013, 24(22):3311-3313.
[23]蔡伟斌,胡鸿璇,郭新辉,等.锁定加压钢板与解剖钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国组织工程,2012,16(6): 9750-9755.
[24]Ferreira N, Marais LC. Bicondylar tibial plateau fractures treated with fine-wire circular external fixation. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2014;9(1):25-32.
[25]陈志伟,刘春磊,罗俊标,等.手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(5):402-403,407.
[26]Albuquerque RP, Hara R, Prado J, et al. Epidemiological study on tibial plateau fractures at a level I trauma center. Acta Ortop Bras. 2013;21(2):109-115.
[27]章建卫,刘曦明,蔡贤华,等.单侧钢板治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志,2013,15(3):201-204.
[28]Dall'oca C, Maluta T, Lavini F,et al. Tibial plateau fractures: compared outcomes between ARIF and ORIF. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2012;7(3):163-175.
[29]陈之青,谢金兔,李坚,等.双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折[J].浙江创伤外科, 2013,18(5):661-663.
[30]Flautt W, Miller J,Ratcliff JR. Lateral tibial plateau fracture. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(9):819.
[31]Werner CM, Scheyerer MJ, Schmitt J, et al. Minimally invasive balloon-assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Unfallchirurg. 2012;115(12): 1126-1132.

引言

胫骨平台骨折在骨科临床上经常遇见，发生率占全身的5%左右。Schazker Ⅴ型复杂胫骨平台骨折(即双髁骨折)、Schazker Ⅵ型复杂胫骨平台骨折(即双髁骨折伴干骺端骨折)，在临床上又被称为双髁胫骨平台骨折，大多数患者伴有严重软组织损伤。该种类型骨折都是关节内骨折，能否恢复膝关节正常的外翻角及关节面平整是手术成功与否的关键，其临床预后与手术方式的选择、植入物本身及置入后生物相容性有很大的关系^[1]。胫骨上段的肌肉和皮下组织均较薄，血液供应不足，这些特殊的解剖学特性决定广泛的软组织切开显著增加了内固定后伤口感染的机会，在手术中若皮肤张力过大易造成伤口裂开、皮缘坏死的后果，从而影响骨折的愈合^[2]。临床上最严重的并发症是继发骨髓炎，严重者甚至造成截肢等，同时软组织大面积的暴露会使局部软组织的损伤更严重。由于复杂胫骨平台骨折患者皮肤及软组织多遭受创伤，使其在切开复位内固定后有较高的并发症，从而不易获得稳定的固定方式^[3]。

Schatzker分型是目前比较流行的胫骨平台骨折分型系统之一，主要描述内外侧平台的矢状面骨折^[4]。目前国内外采用的Schatzker分型^[5]，胫骨平台骨折Schatzker分型使用最广泛，主要是描述内外侧平台的矢状面骨折，对于不常见的胫骨平台后髁冠状面的骨折，国内外文献报道较少^[6]。

胫骨平台后髁骨折属于关节内骨折，按照AO治疗原则，关节内骨折必须解剖复位、坚强内固定^[7-8]。有学者认为，如果内侧胫骨平台纵形劈裂后，又在冠状面裂开，则治疗起来更为复杂^[9-10]。胫骨平台骨折Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折的治疗在临床上难度很大^[11]，常成为困扰骨科医生的困扰。Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折多由于高能量损伤导致，为复杂性骨折^[12]，内外侧平台劈裂和/或塌陷，膝周软组织损伤较重，而手术加重软组织损伤，易发生缺血坏死、脂肪液化，影响功能恢复，临床处理困难^[13]，其传统治疗方法由于忽略胫骨平台后髁解剖复位，后半部骨折向远端和后侧移位，股骨内髁会跟随内侧平台一起移动，膝关节发生内翻，股骨内髁形成向后侧半脱位，这样将明显影响膝关节功能^[14]。由于骨折位置偏后，复位、固定均较困难，内固定后稳定性差，并发症的发生率明显增加^[15]。

为达到牢固内固定及减少不良反应目的，重庆市开县人民医院骨科对76例胫骨平台Schazker V、VI型骨折分别采用膝前正中切口锁定钢板内固定和双切口双钢板内固定治疗，并对二者的生物力学、治疗效果进行对比分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2007年8月至2013年9月在开县人民医院的骨科一病区完成。

对象：纳入骨科门诊和住院确诊的76例Schazker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者，其中男55例，女21例；年龄22-67岁，平均年龄(42.1±8.63)岁；身高153-178 cm，平均(162.8±4.7) cm；体质量43-84 kg，平均(62.2±7.4) kg；其中左膝46例，右膝30例。骨折按Schazker 分型Ⅴ型41例，Ⅵ型35例；主要为闭合性骨折，伴半月板严重撕裂11例，胫骨干发生骨折者31例，前交叉韧带起止交界点撕脱骨折7例，内侧副韧带损伤9例。致伤原因：车祸碰撞伤13例，跌倒摔伤16例，压砸受伤27例，高处坠落伤11例，其他9例；63例患者合并有其他脏器的损伤。

采用系列编号法随机分配治疗方案进行随机隐藏，76例患者随机均分为锁定钢板内固定组和双切口双钢板内固定组，两组年龄、性别、病程等与本次研究有较密切关系的因素，经统计学分析，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

诊断标准： ①Schazker Ⅴ型胫骨平台骨折的诊断标准：双侧平台伴有不同程度的髁劈裂、移位和(或)关节面的塌陷。②Schazker Ⅵ型胫骨平台骨折的诊断标准：胫骨平台干骺端骨折^[16-17]。

纳入标准： ①双侧平台髁劈裂。②髁移位和关节面的塌陷。③髁移位或关节面的塌陷。④胫骨平台干骺端骨折。

排除标准： ①外侧平台劈裂型而无关节面塌陷。②外侧平台劈裂合并压缩塌陷型。③外侧平台单独塌陷型。④内侧平台劈裂和(或)关节面塌陷型^[18-19]。

材料：胫骨平台高尔夫钢板、T型钢板、克氏针、骨栓或松质骨螺钉、锁定加压钢板、拉力螺钉皆为苏州海欧斯医疗器械有限公司生产，材料为不锈钢，钛合金，该系统具有良好相容性，置入后无明显过敏反应^[20-22]。

方法：

锁定钢板内固定组^[23-24]：选择较大的一侧平台先复位，克氏针临时固定，再行另一侧平台复位。对双髁分离明显的加用骨栓或松质骨螺钉，复位时确保胫骨轴线正常，对于骨折移位、塌陷较明显的先用骨刀在平台下8-12 mm处开孔，连同软骨下骨一起将塌陷关节面抬起至解剖复位，临时克氏针固定。C型臂X射线机透视关节面复位满意后，取自体髂骨植骨填塞、压实。再紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，置入细克氏针临时固定，采用长度合适的拉力螺钉固定。采用同型号的锁定加压钢板确定远端螺孔的位置，锁定螺钉固定远折端。”

双切口双钢板内固定组^[25]：做后内侧切口暴露后内侧骨折线，牵引复位恢复内侧柱力线。前外侧用高尔夫型钢板固定，后内侧用T型钢板固定，缺损处用自体骨植骨。

内固定后评价：评估结果采用Rasmussen膝关节功能评分标准评估疗效^[26]，评估内容包括膝关节屈、伸活动度，疼痛，行走能力，膝关节稳定性等6个方面。总分30分，累计得分：优≥27分，良20-26分，可10-19分，差6-9分。

主要观察指标：内固定前后均通过X射线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况，观察记录并发症、症状缓解情况。内固定治疗后每个月随访两三次，平均随访18个月。

统计学分析：采用PEMS 3.1版医学统计软件，计量资料用x(_)±s表示，组间比较用t 检验；计数资料用例和百分率表示，两组无序分类变量间的比较用χ²检验；两组等级资料的疗效比较采用秩和检验。以P < 0.05为显著性检验水准，差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折手术中若只用单块接骨板，则只能稳定胫骨平台的一侧，另一侧不稳定，易造成角畸形倾向；Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折手术中若采取双侧钢板固定的方式，可提高骨折内固定的稳定性^[27]。本双切口双钢板内固定组38 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者均采用前外侧联合后内侧双侧切口入路的手术方式，可以在直视下复位关节软骨面，这一点尤其适合关节面粉碎严重的患者^[28]。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者所具有的双髁骨折及合并干骺端骨干分离的骨折，可选择膝外侧或内侧切口，并在切口对侧做一定程度的切开，使切口近端至膝关节上方，从而可在直视下探查膝关节有无半月板、交叉韧带的损伤，确定骨折块的纵向压缩、横向塌陷、骨折块的数量及位置等情况，确定骨折复位的参照平面^[29]。胫骨平台主要承担着下肢的负重功能，故需要采用内外侧双钢板固定的方式，以稳定骨折的断端。双钢板支撑固定的手术方式，提供了骨折愈合所需要的稳定性。临床实践证明骨折的类型与预后有直接的关系，复位后内侧髁骨折块比外侧髁更易发生移位^[30]。长期随访结果表明Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折手术中，并发膝内翻畸形患者的功能较并发膝外翻者差，所以在复杂胫骨平台骨折的治疗中尤其要注意保持内侧骨折块的复位和稳定。双切口双钢板内固定组中采用的后内侧抗滑钢板可保护胫前内侧的软组织，达到降低内固定后并发症的作用。所以本实验中两组在关节强直、骨折延迟愈合、针道感染、骨折延迟愈合、膝内翻畸形多项并发症比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，双切口双钢板内固定组并发症显著少于锁定钢板内固定组。

Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折常造成交叉韧带、侧副韧带及半月板等部位的损伤^[27]。修复损伤的韧带会增加手术显露的时间及术后制动，这导致手术时间延长，且大幅度增加膝关节僵直的概率^[26]。因急性内侧副韧带损伤撕裂等一些韧带损伤类型，采用保守治疗的疗效较满意，故有人认为有撕脱骨块的韧带损伤^[24]，术中可行一期复位固定；而对韧带实质部损伤则可不行一期修复，待到骨折愈合及膝关节功能恢复后，重新评价膝关节的稳定性，然后才针对性地对残留的不稳定部位进行修复。在多年的手术实践中，作者发现不管是术前明确检查到的半月板和韧带损伤，还是术中能探查到的损伤，都应改尽量修复；如实在不具备修复条件，可留待二期修复。Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者的关节面粉碎，塌陷移位严重，若仅采用一侧锁定钢板，则较难支撑及满意复位；另一侧仍需加用钢板固定的方式，以坚强内固定及达到满意复位的目的。

手术实行者把锁定钢板经皮插入后放置在肌肉下面，这样在往患者打入螺钉时易被遮挡住而看不见皮下周围结构，从而造成大量的血管神经损伤^[20]。锁定钢板治疗Schazker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折时常损伤腓浅神经和腓深神经，特别是腓浅神经，在操作时由后向前跨越钢板，最易被损伤。另外，还有手术过程中螺钉或克氏针造成的直接损伤。螺钉或克氏针置入后的主要不良反应是患者出现腰背痛、异物排斥反应、伤口不愈合等，这些可能与选用材料的组织相容性有关^[22]。如出现断钉及螺钉弯曲松动，可能与术中是否有效地植骨融合，是否选择合适的螺钉或克氏针。

手术实施需要剥离大量的软组织，创伤大，出血多，而且内固定物本身还占据相当大的软组织空间，加上软组织肿胀，极容易导致伤口闭合困难，皮肤坏死，钢板本身为异物，软组织水肿期抗感染能力下降，容易导致深部感染，一旦感染，往往就会宣布内固定失败，需取出钢板改为外固定，致使骨折治疗时间延长，费用增加。

创伤引起的皮肤切口感染、坏死，再加上Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折手术中需暴露内、外侧胫骨平台决定了手术治疗复杂胫骨平台骨折最困难之处就是复位和固定^[31]。因胫前区相对缺血，采用前正中切口广泛剥离皮瓣会增加切口的并发症和破坏骨折端的血运，导致骨折延迟愈合及骨不连。用联合切口减少复杂胫骨平台骨折的软组织并发症，避开胫前缺血区，用较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台。通过外侧“骨折窗”复位内侧胫骨平台的关节面，使外侧切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内置物。由于内侧柱较表浅，容易暴露，所以内后侧采用小切口即可在直视下进行复位；偏后的切口保证后内侧切口与外侧切间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内置物的覆盖。故试验中两组手术时间、术中出血量及住院时间，术后开始负重时间的比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，双切口双钢板内固定组的时间及出血量显著少于锁定钢板内固定组。对于Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折，手术成功与否决定于膝关节着力线的复位能否恢复。间接复位困难时，双切口入路可使内、外侧平台方便和准确地复位，且对胫骨近端内侧覆盖的软组织造成的损伤较小。复杂胫骨平台骨折的外侧平台关节塌陷和粉碎程度严重, 采用前外侧切口可达到复位和稳定骨折的目的；而复杂胫骨平台骨折的内侧平台骨折的骨折块整体向后移位，关节面的粉碎程度较轻，只需要内侧间接复位，就可以使关节面稳定和复位，而不会引起膝内翻畸形。膝内翻畸形是复杂胫骨平台骨折手术中最常见对位不良造成的并发症，会严重影响膝关节的术后功能。对于复杂胫骨平台Schazker Ⅵ型骨折，有人认为只有采用后内侧切口才能将复位骨折块的支撑钢板置于最佳位置^[10]。在高能量损伤中，由于内侧柱常呈粉碎性，所以仅用外侧小钢板不但难以固定，而且易发生再移位。另一方面，后内侧小钢板有助于胫骨平台骨折中后内侧骨折块的复位与固定。以上观点有待进一步深入研究和研究讨论。作者在研究中发现膝外侧或内侧切口，加上对侧一定程度的切开基本上可以解决大多数手术的要求，特别是术中使用关节镜扩大手术视野，用前侧螺钉固定后侧的部分骨折，效果更好。故两组患者内固定后Rasmussen分级比较，有显著统计学差异，双切口双钢板内固定组载荷较大，提示双切口双钢板内固定更具有生物力学上的稳定性。

虽然该治疗方法与膝正中入路双钢板固定比较，明显降低了深部感染的并发症，但间接复位技术和经皮螺钉内固定技术不能准确复位关节软骨面，特别是在关节面塌陷的患者，可残留关节软骨面的不平整，最终导致创伤性骨关节炎和关节功能障碍。胫骨平台髁部为海绵状骨，受到高能量损伤和内、外翻应力造成骨折，且多为粉碎、移位的骨折，易导致关节面塌陷。关节面塌陷在0.5 cm以上者，双切口双钢板内固定组一律采用自体髂骨植骨，没有排异反应。手术复位的目的是尽可能地恢复关节的解剖结构，采取植骨方式充填撬起关节面后的骨缺损部位，可恢复关节面的解剖形态，增加骨折的稳定性，促进骨折的愈合^[10]。自体骨植骨治疗胫骨平台关节面塌陷的临床疗效满意。有人认为能否复位关节面的塌陷及关节面的复位是否稳定是预防创伤性骨关节炎的关键；但也有人认为创伤性关节炎主要归因于残余的关节不稳或轴向对线不良，而并非是关节面的塌陷。这些争议至今没有统一的结论，尚待医学工作者进一步深入研究和探讨。但可以肯定的是，试验采用的双切口入路方式及内侧抗滑钢板可减少术后并发症，可避免过多的软组织被剥离，使局部骨与软组织的血供得到保护。Schazker Ⅴ、Ⅵ型骨折采用双切口双钢板固定虽可稳定解剖部位，但该方式引起的创伤较大，广泛剥离了软组织，引起较多的术后并发症，多伴有较为严重的局部软组织损伤，且较薄的局部皮肤等软组织，不利于伤口缝合及创面覆盖，易感染而引起严重后果。所以试验中两组内固定松动断裂、膝关节不稳、切口感染、皮肤坏死、骨坏死及骨不愈合多项并发症比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，双切口双钢板技术也尚待广大骨科医生加以改良。由于样本量有限，两组疗效待于大样本前瞻研究进一步证实。

综上，治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，双切口双钢板内固定术的临床疗效优于膝前正中切口锁定钢板内固定术，并发症少。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：